教育、醫療和安老:就係私有化和產業化囉!| 吳仲耀

編輯給我討論的範疇包括教育、醫療和安老,主因是其他幾項主要的民生項目(即勞工、房屋和社會保障)都有其他人供稿了。但如果要全面地討論這三個項目的話,很可能要寫數萬字。所以恕我決定只談我認為最重要的發展:消費券和產業化。

醫療

沒聽過消費券(voucher)嗎?其實你一定聽過,只不過由於這些消費券有特定用途,所以不叫消費券。例如用於醫療的就叫醫療券。那就由醫療說起吧。隨著人口老化,理論上醫療是其中一個在過去二十年間最應該進行大規模改革的政策範圍。但奇怪的是,即使董建華找哈佛學者來做報告,政府多次舉行大規模諮詢,二零零三年又出現過非典型肺炎疫症,香港的整體醫療架構在過去二十年的變動不大。沒錯,醫管局曾進行過內部的撥款改革(但似乎成效欠佳)、自「沙士」後政府也較重視了基層醫療(所以今天有一個叫基層醫療統籌處的東西),但最為人關注的醫療融資改革,卻是談了二、三十年都未有終極定案。而政府打算推動的自願醫保計劃,恐怕最後也不會對紓緩今天的醫療問題帶來太大助力。

政府高官以至主流媒體在提到醫療問題時,喜歡將問題定性為「公私營醫療失衡」。當我們見到公共醫院經常逼爆,私立醫院大堂卻相對冷清時,我們很容易就認同「公私營醫療失衡」這說法。但這說法背後隱藏著的意思其實就是,如要解決醫療問題,唯一的方法就是減少公營醫療服務的需求,同時將大眾的需求轉移到私營市場。說得白一點,就是政府不打算顯著增加公營醫療的開支,希望透過私營市場來滿足愈來愈多的醫療需求,亦即是醫療的私營化和產業化。
在這套思路下,今天大家醫管局的網站可以找到多項公私營合作的計劃。這些計劃萬變不離其宗,就是由私營市場代替公營部門向病人提供服務。如果你記性不俗,應還會記得曾蔭權時代更是開宗名義將醫療列為「六項優勢產業」之一。後來私家醫院大賺雙非家長的錢,也是在這個背景下發生。到梁振英時代,雖然醫療產業化口號不再,亦實施了零雙非政策,但利用私營市場滿足醫療需求的方向卻沒有改變。醫療券金額的增加和年齡的放寬雖然可以令長者減少一些醫療開支的負擔,但別忘記醫療券本身就是鼓勵大家光顧私人醫療市場的手段。

安老

與醫療息息相關的安老事務方面,政府也是傾向以市場力量去滿足需要。事實上,政府資助的院舍床位不足的問題,早已十分嚴重。多年來政府都要向私院買位去應付需要。但私院的服務質素卻往往非常差,大部分長者(及其家人)如有真正選擇的可能,都會捨私院取資助院舍。這是私有化不一定會改善服務質素的一大例證。但政府還是不願意大幅增加公共資源到院舍的營運。箇中原因,當然是因為院舍照顧的成本高昂,政府為了減少加稅的壓力,就要設法將長者留在社區。

問題是,如果家人都出外工作的話,自理能力有限的長者又怎麼辦呢?於是近年政府又推出了「長者社區照顧服務券試驗計劃」和「長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃」。前者是用公帑資助長者在社區內購買照顧服務。如果它將來成為一個恒常性計劃甚至是擴大適用對象,計劃不但可以減少長者入住院舍的誘因,計劃的另一效果是因為有公帑的補貼,更多投資者會考慮提供相關服務。至於「長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃」則是補貼長者使用私人院舍服務的措施。簡而言之,無論是醫療還是安老,政府都設法透過市場以滿足市民的需求。

教育

除了醫療券、安老相關的消費券外,大家應該都未忘記已經取消(因為正式推行十五年免費教育,當然現在的版本和理想的十五年免費教育有非常大的距離)的學前教育學券。不過,學前教育學券既是邁向「十五年免費教育」的過渡政策,它的運作原則和其他voucher並不一樣。如果voucher多是用來催谷私營市場和產業化的話,學前教育學券卻沒有這個效果。因為只有非牟利的幼稚園才能參加學券計劃。而且就算未推出學券計劃前,絕大部分的幼稚園適齡學童早已在幼稚園就讀,所以學券不會製造更多的需求。學前學券計劃的主要目的其實是要促使更多私營幼稚園納入政府的質素保證計劃中。因為通過政府的視學,是能夠繼續參加學券計劃的其中一個條件。由此可見,政府也知道,不能單憑市場力量以改善教育服務的質素。

根據1996年中期人口統計,當年15歲或以上人口中曾讀過大專的只有15.2%。這個數字到2016年已上升到逾三成。論提升中學離校生入讀大專的比率,董建華領導的特區政府功不可沒。不過,其實與醫療和安老一樣,特區政府都不是靠大幅增加公共開支以滿足中學離校生的需要(可別忘了同時期還有藉財赤而來的殺校計劃)。隨著香港去工業化並邁向所謂「知識型經濟」,大幅增加大專生、大學生的比例很難說沒有必要。但當政府一面追求製造更多的大學生/大專生卻又不願意適量增加公共開支時,政府就只能靠自資課程(尤其是副學士)來達到董建華那個六成中學離校生能入讀大專的目標。但大專教育的成本不便宜,政府不資助的話,一般家庭又怎能付擔得起呢?坊間俗稱的「grant loan」就似乎可以解決這個問題。但對那些無法取得足夠資助,只能靠借貸完成大專課程的青年來說,那一筆貸款就可能在他們離校後成為沉重負擔。

林鄭甫上台,即推出三萬元的自資學位津貼。雖然這計劃不用「學券」的名義,但實際上是一個學券計劃。增加公共開支以減少學子和他們家人的負擔,當然沒有人會反對。但此政策的爭議之處是它不但不涵蓋副學士生,也不涵蓋八大院校及其附屬院校開設的自資學位課程。正如丘老二所言,由於只有私立院校才可受惠,此舉實為特區政府推動大專教育產業化的政策(和醫療一樣,教育曾被曾蔭權視為香港優勢產業之一)。

總結

回顧特區首二十年,由於經濟轉型和人口老化,政府不得不思考如何在教育、醫療和安老這幾項政策上做適當的回應,以滿足與這三項政策範疇相關,而且日益增多的需要。說政府沒有增加公共資源回應,當然與事實不符。但政府明顯地是希望透過市場力量去回應。由醫療券到長者社區照顧服務券、長者院舍照顧服務券、最新的三萬院自資院校津貼,我們都見到政府的思路是要透過公帑的資助以鼓勵市民「光顧」私人市場。

對政府來說,這種回應方法的好處主要有二。一、由於公共開支確是增加了,民間就較難質疑政府不負責任。二、如果相關的政策達到目的,那麼政府就不用自己提供相關服務,這樣倒頭來就可以控制政府民生開支的增長。對商界來說,這減少了未來的加稅壓力,而且產業化即是增加了商人投資機會。對市民來說,如果市場因為有公帑的間接支持能提供更多供應,也是好事。表面上政府商家和市民是三贏的。但事實上當然是另一回事。教育、醫療、安老服務根本不應該以利潤至上、將貨就價的原則運作。經濟右翼認為市場能提升服務水平,這一套講法用於民生服務根本難以令人信服,也往往跟我們的實際體驗完全不一樣。否則為何八大學位仍然最受歡迎,資助院舍比私營院舍更具吸引力?

九七年前,大專教育的機會、公共醫療和資助安老院舍的供應都已是供不應求。特區政府卻用錯了方法(即市場化和產業化)去回應需要。未來的群眾運動有必要對一點加以警惕,如果單純因為政府增加民生開支而讚好,而忽略了市場化、私營化的大方向,那麼最受惠的,大概還是商界。而犧牲的則是大眾的民生。